Klinisk retningslinje: Hemodynamisk monitorering- PICCO v. 1.1

Hemodynamisk monitorering – PiCCO

 

Metodikk:

 

PiCCO metoden bygger på samme prinsipp som såkalt PA (pulmonalis, Swan-Ganz) katetere hvor man ved å måle temperaturfall kan beregne seg frem til hjerteminuttvolumet (Cardiac Output = CO). I motsetning til PA kateter gjøres injeksjonen av den kalde væsken i vanlig CVK og målingen av temperaturfallet i spesialtype arteriekran i lysken (event art.brachialis).

 

Selv om ordet PiCCO står ”Pulse Contour Continous Cardiac Output” er kontinuerlige CI (CCI) målinger ikke til å stole på. Spesielt gjelder dette hvis det har vært gjort forandringer i pasientens behandling og da spesielt vasoaktiv medikasjon siden sist kalibrering. Imidlertid er CCI nyttig hvis det skal gjøres evaluering av væskestøt.

 

For alle praktiske detaljer rundt innleggelse: Brukerveiledning: Oppkobling og hemodynamisk monitorering - PICCO (Ikke tilgjengelig)

 

Målte verdier:

 

NB! Vi bruker kun indekserte verdier, dvs målte verdier delt på kroppsoverflate (Bodysurface area =BSA), for på den måten å ha verdier som kan brukes uavhengig av høyde og vekt på pasienten. Maskinen regner først ut gjennomsnittlig CO (ut ifra minst tre gjentatte termodilusjonsmålinger). Husk å ekskluderende målinger med store avvik. Deretter deles CO på BSA.

 

Cardiac Index (CI)   = CO/BSA                             -  normalverdier 3.0 -5.0 l/min/m2

Takykardi kan kompensere for lavt slagvolum og derfor er neste verdi av enda større interesse enn CI

 

Slagvolum index (SI) = CI/HR (hjertefrekvens)      -  normalverdier  40-60 ml/m2

Denne verdien tilsvarer det man forsøker å estimere med Ekkokardiografi og Ejeksjonsfraksjon (EF), nemlig om hjertet pumper ut adekvate volum (kontraktilitet).

 

For å komme nærmere svaret på hvorfor hjertet event ikke pumper godt nok trenger vi informasjon om hjertets fylning (dvs preload), og der kan PiCCO målingen også hjelpe oss ved at vi får et direkte volumestimat av preload, kalt ITBVI

 

Intrathorakal blodvolumindeks (ITBVI)              - normalverdi  850-1000 ml/m2

Verdien beregnes ut etter kompliserte matematiske modeller men er vist seg å være et pålitelig mål for Preload. I likhet med andre PiCCO målinger, er den vanligst kilden for lite eller feil volum på injektatet og/eller for høy temperatur på  injektat! Vær obs på dette.  

 

For å finne ut om det er tegn på overskudd av væske i lungevevet får vi tillegg utregnet EVLWI

 

Ekstravaskulært lungevannindeks (EVLWI)       - normalverdi < 10 (3-7)

Verdien her sier noe om pasienten i utgangspunktet er overvæsket, har kapillærlekkasje, ARDS eller lungeødem, og brukes sammen med de andre målte verdiene for å bestemme om ytterligere volumbehandling  er ønskelig/forsvarlig. Kan også på enkelte pasienter brukes alene for å finne ut om ”avvæsking” med diuretika er indisert, f.eks hos hemodynamisk stabil ARDS pasient og kritisk oksygenering.

 

I tillegg kan man få informasjon om perifer vasodilatasjon av å se på den utregnede verdien for systemvaskulær motstandsindeks (SVRI: normalt 1200-2000). Husk at dette kun er en kalkulært verdi hvor SVRI = MAP/CI og i seg selv ingen fasit på om pasienten trenger vasopressor eller ikke. Man kan også ha glede av å sjekke Slagvolumvariasjon (SVV) på monitoren. En verdi > 10% hos pasient som er intubert og på kontrollert ventilasjon, indikerer at pasienten vil respondere på væskestøt med økning av SI.

 

Indikasjoner og bruk

PiCCO målinger er indisert ved en rekke tilstander hvor enkle tiltak som væskestøt og lav dose dopamin/noradrenalin ikke har resultert i en hemodynamisk stabil pasient med adekvat MAP og TD.  Ved kombinerte lidelser som f.eks kjent hjertesvikt og septisk sjokk og ved bruk av flere vasoaktive medikamenter samtidig er indikasjonen ekstra stor. PiCCO brukes som supplement til andre metoder (inkl SvjO2 og EKKO COR) for hemodynamisk monitorering.

 

Didaktisk viktig å tenke gjennom a) hvilket problem man vil løse, b) hva man tror de enkelte måleverdien vil vise og c) hva man presumptivt ville gjort for å løse problemet uten PiCCO før man gjør selve termodilusjonsmålingen. Dette vil øke nytte- og læringseffekten av PiCCO.

 

PiCCO har tekniske feilkilder som alt annet monitoreringsutstyr. De fleste skyldes feil-tasting i oppsettfasen. Men, alltid viktig å huske på at vi behandler pasienter og ikke tall! Lav kroppstemperatur vil gjøre bruk av PiCCO mer usikker med tanke på presisjon i målingene.

 

Eksempler på PiCCO bruk:

 

Case1. Mistanke septisk sjokk med alvorlig oksygeneringssvikt og fallende diurese, kombinasjon av dopamin/noradrenalin og store mengder iv volum.

Problem? Trenger pasienten mer iv volum eller inotrope medikamenter for å øke kontraktilitet (CI) og dermed begynne å tisse? Eller er kontraktiliteten god nok, bare MAP for lavt slik at det er vasopressor som skal til?

Løsning? SI gir svar på om kontraktiliteten er adekvat, ITBVI om preload er adekvat og EVLWI  i tillegg om okygeneringssvikten skyldes mye lungevann.

 

Case2. Meget ustabil post-resuscitering og post-PCI pasient. Mistanke kardiogent sjokk (”stunning”).

Problem? Trenger pasienten likevel væskestøt? Inotrope medikamenter?

Løsning? SI og CI gir umiddelbart svar på om vi per definisjon har kardiogent sjokk  (CI < 2.5). Er ITBVI fremdeles lavere enn 1000 vil vi med stor sannsynlighet få effekt av å øke preload. Er ITBVI høyere enn 1000 vil løsningen være inotrope medikamenter. NB! De aller fleste post-resuscitajonspasientene har større volumbehov enn forventet, særlig i forbindelse med terapeutisk hypotermi.

 

Bruk av algoritmer anbefales ikke da disse har en tendens til å følges slavisk uten tanke på hvilket klinisk problem vi egentlig ønsker å løse!

 

For å ha nytte av PiCCO må det gjøres måling minst en gang per sykepleierskift og verdiene dokumenteres og diskuteres. For øvrig bør man ta ny måling ved forverring og eller behov/ønske om terapiendringer. PiCCO seponeres når det ikke brukes lenger.

 

Referanser:

  1. Michard Y. ECCO and PiCCO: friend or foe? In: Yearbook of Intensive care and emergency medicine, 2005.  Editor JL Vincent. Springer: Berlin. Page 561-74.
  2. Kuzkov VS, Kirov , Sovershaev, Kuklin, Suborov, Waerhaug and Lars J. Bjertnaes. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med 2006.