Polypper i tykk- og endetarm

 

1.        Innledning

Det er to hovedtyper polypper i tykk- og endetarmen

•         Adenomer

•         Sagtakkete lesjoner

 

Adenomene er neoplastiske med karsinogent potensiale. De aller fleste tilfellene av tykk- og endetarmskreft (CRC) utvikles fra adenomer, men <10% utvikles til cancer. 2/3 av adenomene går i regress i løpet av 2-3 år mens 2-14% forsvinner fullstendig. Omtrent en fjerdedel av alle 50 åringer og halvparten av alle 70 åringer i Norge har adenomer. Det er større risiko for CRC i venstre enn høyre del av kolon.  Adenomer deles etter vekstmønster som tubulære, villøse og tubulovilløse i tillegg til gradering etter grad av dysplasi (se vedlegg).

 

Generell risiko for malignitet i forhold til størrelse i adenomer er:

•      <10 mm      <1%

•      10-20 mm 10%

•      >20 mm      20-50%

 

Sagtakkete lesjoner deles også inn etter vekstmønster som hyperplastiske, bredbaset sagtakket lesjon og tradisjonelt sagtakket adenomer og graderes etter dysplasigrad (se vedlegg). Hyperplastiske polypper (HP) er ikke-neoplastiske. Små HP i rektum har ikke malignitetspotenisale. Det er usikkert hvorvidt øvrige sagtakkete lesjoner kan utvikle seg til kreftsvulst, men senere studier gir indikasjoner på at større sagtakkede lesjoner >10 mm kan gi økt risiko for kreft. Bredbasete sagtakkete lesjoner vokser flatt og er lett å overse ved koloskopi. De er oftest lokalisert i høyre kolon. Tradisjonelt sagtakket adenom kan se ut som en stilket polypp og er oftest lokalisert i venstre kolon og rektum.

 

2.        Diagnostikk

Koloskopi er gullstandard ved kolorektal diagnostikk med biopsi og polyppektomi. Ulempen med koloskopi er at undersøkelsen er operatør avhengig og i mindre grad enn radiologiske undersøkelser kan etterprøves.

 

3.        Behandling

Benigne polypper

Alle polypper uavhengig av størrelse bør fjernes en bloc, utenom rektale hyperplastiske polypper <5 mm. Overflatiske biopsier underestimerer dysplasi grad og kan bomme på cancer foci. Hele polyppen må sendes til histologisk undersøkelse, også når det ikke er gjort polyppektomi en bloc. Blødningsfaren ved polyppektomi er ca. 3 per 1000. Perforasjonsfaren er størst ved større polyppektomier i cøkum hvor tarmveggen er tynnest.

 

Maligne polypper

Adenokarsinom i en stilket polypp klassifiseres etter Haggitt´s klassifikasjon (se vedlegg), differensiseringsgrad og etter eventuell innvekst i blod- og lymfekar. Dersom infiltrasjonen er dypere enn Haggitt´s nivå 2, ved ikke sikker mikroskopisk fri reseksjonskant og/eller ved påvist infiltrasjon i blod- eller lymfekar, bør formell onkologisk kolonreseksjon vurderes.

 

Maligne flate bredbasete polypper (T1) og stilkede polypper med Haggitt´s nivå 4 skal klassifiseres etter sm klassifikasjon (se vedlegg). Sm1 T1 tumorer i rektum kan behandles med lokal fullveggs eksisjon (TEM). 

 

Polypper <10 mm bør fjernes med kald slyngereseksjon, det vil si uten bruk av diatermi da reseksjonskanten er vanskeligere å bedømme histologisk når vevet blir varmeskadet. Større polypper bør fjernes med slyngereseksjon med diatermi på grunn av større risiko for postpolyppektomi blødning. Ved større ikke-stilkete polypper er det anbefalt som standard teknikk å løfte polyppen fra submukosa ved hjelp av submukøs injeksjon av fargestoff (EMR) og diatermi slyngereseksjon, dette gir mindre risiko for blødning og perforasjon. I tillegg viser studier at det er 6 ganger høyrere risiko for ikke-fri reseksjonskant med kald slynge enn ved EMR.

 

Dersom polyppen er <20-25 mm er det akseptabelt å fjerne polyppen stykkevis («piecemeal»). Ulempen med piecemeal reseksjon er at det er vanskeligere å vurdere radikaliteten histologisk. For større, bredbasete polypper kan endoskopisk submukosa disseksjon (ESD) gjøres slik at polyppen fjernes en bloc, men dette er en prosedyre som har relativt høy risiko for perforasjon.

 

4.        Oppfølging

Pasienter med adenomer deles inn i lav- og høyrisiko gruppe etter antall adenomer, størrelsen av adenomet, vekstmønster og dysplasigrad, se vedlegg. Det er ikke tilstrekkelig kunnskap om sagtakkete polypper til at det er konsensus for risiko for CRC, men Europeiske Endoskopiorganisasjonen inkluderer sagtakkete polypper > 10 mm eller med dysplasi i høyrisiko gruppen.

1.      Høyrisiko gruppe

•         3 eller flere adenomer hvor minst 1 polypp er > 10 mm.

•         Adenom med høygradig dysplasi

•         Adenom med villøst eller tubulovilløst vekstmønster

•         Sagtakket polypp med dysplasi

•         Sagtakket polypp > 10 mm

2.      Lavrisiko gruppe

•         1-2 tubulære adenomer med lavgradig dysplasi og < 10mm.

 

Det finnes ikke større randomiserte studier med insidens eller CRC mortalitet som endepunkt, og alle observasjonsstudier har begrenset oppfølgingstid. Kvaliteten ved koloskopi (uerfaren koloskopør, dårlig tømming, inkomplett undersøkelse) og komorbiditet bør vurderes i forhold til indikasjon for kontroll.

 

Helsedirektoratet har anbefalt følgende kontroll regime etter radikal polyppektomi

•         Maligne polypper

Koloskopi med 3 måneders intervall til fullstendig tilheling av polypptomt, og deretter igjen etter 1 år. v benigne polypper

•         Benigne polypper

Ved radikal fjerning av større adenomer anbefales kontroll av polypptomt etter 6 måneder, deretter følges algoritmen til høyrisiko gruppen.

 

Koder

Diagnose (ICD-10)

D12.0-12.9 Godartet polypp i tykk- og endetarm

C18.0-18.9 Ondartet svulst i tykktarm

C19 Ondartet svulst i rektosigmoid

C20 Ondartet svulst i endetarm

 

Prosedyrer (NCSP)

JUF32 Koloskopi

JUF35 Koloskopi med biopsi

JDA15 Polyppektomi i tykk- og endetarm

 

 

 

 

 

Vedlegg

 

Oppfølging etter polyppektomi

 

 

 

WHO klassifisering av dysplasi

       

 

 

Haggitt´s klassifikasjon av maligne polypper (T1-svulster)