Kvalitetshåndbok KvinneklinikkenSUS©                                                                   

Forandringer understreket

Definisjon

Minst 2 av kriteriene må være oppfylte.

1. Oligo-anovulasjon
2. Hyperandrogenisme/hyperandrogenemia
3. Polycystiske ovarier (minst ett ovarium, skal ha polycystisk preg).     PCO defineres som 20 eller flere antrale follikler med gjennomsnittlig diameter på 2-9 mm i minst av 2 av 3 plan, og/eller ovarialt volum (0,5 x lengde x bredde x dybde) mer enn 10 cm3 (utføres på 2.-5. syklusdag hvis mulig).

Samtidig må annen etiologi for hyperandrogenisme eller anovulasjon utelukkes.

Annen etiologi som skal overveies: Hypotyreose, hyperprolaktinemi, eksogene androgener, hypogonadotrop hypogonadisme, svær insulinresistens, medfødt binyre hyperplasi, acromegali, Cushing syndrom, androgenproduserende tumor.

Diagnostikk

Anamnese: Blødningsforstyrrelser: metrorrhagi, amenore, oligomenore, økt hårvekst, vanskeligheter med å bli gravid, vektøkning, kost, fysisk aktivitet, familiær disposisjon til PCOS, diabetes og hjerte-karsykdommer, medikamenter (eks metoklopramid, kortikosteroider, fenytoin, metyldopa), eksogene androgener.

Klinisk u.s. Adipositas, vekt og høyde, KMI, klinisk hyper­androgenisme (hirsutisme, akne, androgen alopeci), insulinresistens.

Indikasjoner på insulinresistens: KMI > 27 kg/m2. Midje/hofte > 0,85. Abdominalomfang > 100 cm. Acanthosis nigricans.

Mål på insulin­resis­tens: Fastende Insulin C- peptid.

Vaginal ultralyd og lab.prøver. Blodprøver bør tas like etter avsluttet menstruasjon. Ved anovulasjon kan prøve tas når som helst.

Differensialdiagnose ved anovulasjon: prolaktin, TSH.

Ved amenorre se prosedyren: Amenore [Godkjent]

Diabetesutredning: fastende glucose /blodsukkerbelastning.

Risikofaktorer for hjerte-karsykdommer: Total kolesterol, HDL, LDL kolesterol og fastende triglycerider

Screening for Cushings syndrom og acromegali hvis symptomer eller det foreligger objektive funn

Hirsutisme subjektiv bedømmelse. Økt vekst av terminalhår tilsvarende et maskulint kjønnshårsmønster. Ingen korrelasjon mellom androgennivå i blod og alvorlighetsgraden av symptomer.

Utredning/ diagnostikk ved hirsutisme:

−        Vaginal ultralyd av ovarier

−        Prolaktin, TSH, 17-OH progesteron, total testosterone, DHEA-S, SHBG, Fri testosteron index (FTI: testosteron/SHBG x10 > 0.6)

OBS: Hos kvinner med menstruasjon, bør androgenstatus tas straks etter avsluttet menstruasjon. P-piller seponeres minst 3 måneder før prøvetaking. Ved anamnestisk familiær hirsutisme og regelmessig menstruasjon er det ikke nødvendig med ovennevnte prøver.

Utvidet diagnostikk ved

−        Klart forhøyet DHEA-S (>15 umol/l)

−        Hurtig innsettende symptomer på hyperandrogenemi (tumormistanke binyrer/ovarier).

−        Uttalt hirsutisme, evt. med virilisering (tumor mistanke binyrer/ovarier).

Utredning: I samarbeid med endokrinolog: Dexamethason suppresjonstest + ACTH stimulasjonstest + MR binyrer

Komplikasjoner ved PCOS

Overhyppighet av svangerskapskomplikasjoner (økt risiko for spontan abort, svangerskapsdiabetes, preeclampsi, prematur fødsel, intrauterin fosterdød og økt perinatal mortalitet)

Senfølger:

• Insulinresistens med kompensert hyperinsulin­isme kan på lang sikt føre til diabetes type 2.
• Økt risiko for endometriecancer.
• Økt risiko for metabolske manifestasjoner (glukose­intoleranse, hypertensjon, dyslipidemi)
• Viktig med oppfølgning av disse pas. i primærhelsetjenesten

BT, lipidprofil, KMI, vekt, blodsukker belastning, livsstils endringer.

Behandling tar utgangspunkt i kvinnens problem.

1. Ved PCOS og IKKE BARNEØNSKE

- Korrigere overvekt 5-10% vekttap hos pas. med BMI> 25 kan gi ovulasjon og normale menstruasjonsblødninger. Råd om kosthold, mosjon, eventuelt henvise til ernæringsfysiolog. Videre oppfølgning i primærhelsetjeneste.

Blødningsforstyrrelser – tilstrebe regelmessige avbruddsblødninger.

Kombinerte P-piller, Metformin 850 mg x 2-3.

 Hirsutisme/acne

-  P-pille, helst p-pille med anti-androgen gesta­gen­­­komponent; desogestrel (Mercilon®, Marvelon®), drospirenon (Yasmin®, Yasminelle®) – gir ikke tendens til vektøkning eller insulinresistens.

Cyproteron (Diane®)- kun korttidsbeh 3-4 mnd, indikasjon akne, hirsutisme. Alle typer kombinerte P-piller supprimerer LH og derved androgen produksjonen fra ovariene.

- Individuell risikovurdering mht trombose.

- P-piller i kombinasjon med spironolakton: Ved manglende eller ikke tilfredsstillende effekt – virker synergistisk.

- Hvis p-pille er kontraindindisert/uønsket: Spi­ro­nola­kton er aldosteron-antagonist og anti-andro­gen (dosering 100mg x 1, for overvektige 100 mg x 2). Viktig med hyppig kontroll av kalium hos egen lege.

Graviditet er kontraindisert under behandling med spironolakton

Effekten på acne og hisutisme er først synlig etter 3-6 måneders behandling.

Metformin® behandling av insulinresistens har dokumentert effekt på hyperandrogenemi og hisutisme, men effekten er mindre uttalt sammenlignet med p-piller og spironolakton Ved langtidsbehandling samarbeid med endokrinolog.

Serum kreatinin tas før oppstart av behandling!

Kosmetisk behandling.

Oftest støttebehandling til antiandrogenbehandling. Bør få medikamentell behandling i 3-6 mnd. før kosmetisk behandling blir aktuelt.

Laserepilering/elektrolyse, voksing etc. i privat klinikk.

2. Ved PCOS og INFERTILITET

Ved infertilitet se prosedyren:  Infertilitet,utredning og behandling [Godkjent]

−        Vektreduksjon. Vekttap 5-10 % ->20 % kan bli gravide

−        Klomifen (4–6 sykler) 50-150 mg: Ovulasjonsrate 80 %. 20 -25 % graviditetsrate per indusert syklus. Abortrate/misdannelser ikke økt.
Flerlinge frekvens 5–10 %.

−        Metformin-behandling: Ved klomifenresistens, dvs ingen ovulasjon etter 3-6 sykler. Metformin® 500-850 mg daglig, øk langsomt til 2000- 3000 mg.  Alene i 3 måneder eller kombinert med klomifen.

Hvis ikke ovulasjon på klomifen og/eller metformin: 

−        Aromatase inhibitor (Letrozol ®) 2,5-5 mg i 5 dager. 

−        Lavdosestimulering med FSH preparat/HCG ved ovulasjonsinduksjon (se dosering Nasjonal veileder). De fleste vil respondere etter 10 –14 dager. Ultalydmonitorering. Resultater: 90 % ovulatoriske, 30% graviditetsrate. Ved høy insulinresistens – lavere suksessrate. Slanke PCOS pasienter er mer utsatt for å få hyperstimulering enn adipøse –elektokauterisering et bedre alternativ hos denne gruppen?

−        IVF

−        Kirurgi– elektrokauterisering (unipolar diatermi, frekvens 1,75 MHz, 200-300 W gjennom nål/krokredskap i 4 sek. settes 8-12 punksjoner i hvert ovarium) gir 25-65% graviditetsrate. Kan medføre risiko for prematur ovarialsvikt og adheranser. Samarbeid med fertilitetslege.