Figuren er hentet i fra
Amato sin berømte artikkel om ”open lung approach” (Am J Respir Crit Care
Med 1995;152:1835-46.) Her innstilles PEEP over PFLEX
og det brukes et lavt tidalvolum innenfor den bratte del av
trykk/volumkurven. PFLEX kalles
også for ”lower inflection point”, LIP. I klinisk praksis har det
imidlertid vist seg å være vanskelig å få målt en slik P/V kurve. Videre
er det ofte en ikke finner en distinkt knekk på kurven (LIP). ”Upper PFLEX ”
også kalt ”upper inflextion point”, UIP, representerer det trykk hvor
alveolene begynner å bli overstrukket. Når det gjelder UIP, så er
det ofte ikke ett punkt. Overstrekking kan forekomme over et stort
trykkområde.
Til tross for at positivt endeekspirtorisk trykk (PEEP) er brukt i klinikken i over 30 år til å bedre oksygeneringen, så vet vi i dag fortsatt lite om hva som er rikitg nivå av PEEP, og som derfor gir best overlevelse.
Hos alle pasienter som respiratorbehandles bruker vi minimum 5 cmH2O.
Ved primær ARDS eks. pneumoni med diffus infiltrasjon anbefales PEEP opp til 20 cmH2O.
Ved sekundær ARDS, eks. traume og sepsis, anbefales PEEP opp til 15 cmH2O.
Grunnen til at det anbefales lavere PEEP ved sekundær ARDS, er at skaden i lungene er mer ujevnt fordelt enn ved primær ARDS. Ved sekundær ARDS har deler av lungene nokså normal compliance og kan derfor bli overstrukket ved høy PEEP.
Vurder også ved pneumoni, slik som lobær pneumoni, om det er fare for overstrekking av de mindre affiserte områdene.
Metode for å teste ut den optimale PEEP
Teorien bak denne metoden er at når en titrerer seg ned i fra høy PEEP, så vil lungeavsnitt etter hvert begynne å lukke seg. En får de-rekruttering.
Før en starter på prosedyren, så må en stille FiO2 så lavt at spO2 blir liggende rundt 90 %.
En økning i shunt (fall i oksygeneringen) gir nå tydelige utslag i SpO2.
∙ Etter en rekrutteringsmanøver settes PEEP høyt, omkring 18 – 20 cmH2O.
∙ PEEP reduseres så gradvis, 1 cmH2O hvert 2-3 min.,inntil SpO2 faller. Dette indikerer det trykk hvor lungeavsnitt begynner å lukke seg.
∙ Utfør en ny rekrutteringamanøver og innstill PEEP ca 1 cmH2O over trykket hvor lungeavsnitt begynte å kollabere.
∙ Bruk samme tidaltrykket på EVITA-4 og observer endringer i tidalvolum. Dokumenter med trendutskrift av metning.
∙ Metoden ovenfor er hentet i fra Larson et al (1).
1. Larsson A, Blomquist H, Frostell C. PACT (Patient- Centred Acute Training). Respiratory failure.
European Society of Intensive Care Medicine 2002.
2. Rouby JJ, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. A J Respir Crit Care Med 2002;165:1182-6.
3. Saura P, Blanch L. How to set positive end-expiratory pressure. Respir Care 2002;47:279-92.