Perkutan dilatasjonstracheostomi (PDT) inngrepet krever 2 anestesileger. Den ene er Operatør, den andre Anestesør med ansvar for endotrakeal tube og fiberoptisk skop kontroll. Før inngrepet må Operatøren kontrollere indikasjon (forventet langvarig respiratorbehandling, behov kontrollert luftvei), og anatomiske forhold (glandula thyroide, avstand cricoidbrusk-jugulum, eksterne vener) og blødningsstatus (INR, trombocytter, uremi, medikamenter) med tanke på relative kontraindikasjoner. Ved tvil konferer man med ØNH-kirurg.
Ansvarlig overlege for inngrepet skal selv ha gjort prosedyren minst 20 ganger. Nye Operatører skal før man gjennomfører inngrep på pasient delta i feltet ved et inngrep og bli sjekket ut på trakeotomi-simulator med erfaren operatør. Nye Operatører kan med fordel se gjennom instruksjonsfilm for Portex Uniperc eller Cook Blue-Rhino på Youtube før opplæring.
Enteral ernæring stanses 4 timer før inngrepet.
Anestesør (A) står ved pasientens hodeende under hele inngrepet og sjekker at at følgende er i orden:
∙ Anestesimedikamenter
∙ Monitorering
∙ Sug
∙ Respirator og
∙ Fiberoptisk skop - Regular eller Slim
Operatør (O) har ansvar for å legge pasienten opp slik at tilgang for O og A er optimal. Sengen skal være horisontal, hodeputen fjernet, og det legges liten pute mellom skulderblad slik at det oppnås god strekk på halsen. Videre ansvar for at alt nødvendig utstyr til PDT er tilgjengelig før inngrepet starter (se under).
Pasientansvarlig sykepleier har ansvar for at det foreligger gyldig pre-transfusjonsundersøkelse (B-bank)
Før, under og etter inngrepet er A og O avhengig av assistanse fra en sykepleier hver.
Sykepleier 1 finner frem og trekker opp anestesimedikamenter på forhånd:
∙ 4 ml (2 mg) alfentanil (analgetika)
∙ Propofol infusjon klargjort.
∙ 10 ml (20 mg) cisatracurium
Videre assisterer Sykepleier 1 under selve prosedyren med
- luftveismanipulasjon inkludert suging i svelg før deflatering av cuff
∙ trekking og fiksering av endotrakeal tube i ny posisjon. NB! Trykk nedover når oppblåst cuff over/i stemmespalten
Sykepleier 2 Er ansvarlig for administering av medikamenter og justering av respirator. Under selve inngrepet kan sykepleier 2 avlaste sykepleier 1, samt være i beredskap for O med tanke på ekstra utstyr og eventuelle beskjeder. Før oppstart ventilasjon på trakeostomituben finne frem ny connection og fuktefilter. Etter at trakeotomikanylen er på plass, fikseres denne med DALE Trakeotomitube borrelåsfiksasjon (i trakeotomitrallen). Spesial ”sølvfolie” trakeostomibandasje mellom hud og kanyle.
Sjekklisten Trygg Kirurgi skal brukes - gjennomgang i forkant av inngrepet, time-out rett før kirurgi/manipulasjon av tube og ved inngrepets avslutning. https://eqs-hst.ihelse.net/cgi-bin/document.pl?pid=hst&DocumentID=38731&UnitID=1301
Førstevalg som tracheostomi kanyle er Portex Blue Line Ultra Suction Aid. Veilende str. er kanyle nr 8 til kvinne eller liten mann, nr 9 til mann. Bivona TTS og Portex med adjustable flange brukes på indikasjon.
Vi bruker Portex Ultraperc tracheostomisett. Denne inneholder kanyle i valgt størrelse.
Portex Uniperc brukes når det foreligger mye subcutant vev og det er lang avstand fra hud til trakea. Dette vil kunne forebygge kanyledislokasjon.
Bivona TTS er mer vevsvennlig enn de andre alternativene og kan vurderes brukt når det antas at tracheostomi-tid vil overstige 2 uker.
1. Inngrepet gjennomføres under sterile forhold med operasjonsfrakk, munnbind og hette. A og Sykepleier 1 skal bruke munnbind.
2. Pasientene har vanligvis en kombinasjon av sedativa og analgetika infusjon pga respirator behandlingen. Denne kontinueres under inngrepet. Anestesør (A) starter ventilasjon med 100% oksygen, og gir tilleggsanestesi med propofol bolus (50-100 mg) pluss infusjon 5-8 mg/kg/t (obs hemodynamisk labile pasienter), alfentanil 2-4 mg og cisatracurium 0.2 mg/kg). Propofolbehovet vil variere betydelig. Bruk blodtrykk som monitorering.
3. Operatør (O) identifiserer thyroidea og krikoid brusk, samt det pretrakeale området ned mot jugulum (obs store overfladiske vener). Vurder preoperativ ultralyd når anatomi ikke er helt åpenbar. De anatomiske landemerkene kan eventuelt markeres med tusj. Området vaskes sterilt med Klorhexidin sprit , området dekkes med hullaken, og det injiseres 5-10 ml lokalanestesi med adrenalin på tvers i området for planlagt hudsnitt.
4. Optimalt innstikk er mellom 2 – 3 trakealring, evt. mer kranielt mellom 1- og 2. ring eller under krikoidbrusken som siste alternativ.
5. Vent med å gjøre hudsnitt til huden blir tydelig anemisert (adrenalin effekt). Dette reduserer peroperativ blødning. Bruk ventetiden til å sjekke og gjøre klar PDT settet, inkludert Portex trakeostomitube med ladedilatator. PDT settet kan plasseres på pasientens abdomen med steril blå duk utbrettet. Fyll 10 ml saltvann i settet til bruk ved punksjon av trachea.
6. Anestesør (A) suger rent i munnhule. ETT trekkes tilbake med deflatert cuff, enten ved laryngoskopi eller under fiberoptisk veiledning. Cuff inflatteres når den er i larynxåpning. Det vil ofte være behov for større luftvolum enn tidligere. Sykepleier 2 holder ETT fiksert og noterer tubens cm angivelse ved tannrekken.
7. Endotrakeal tuben holdes fiksert i denne posisjonen av Sykepleier 1. A fører ned fiberoptisk skop. Det fiberoptiske skopet vil med litt manipulering kunne skyves ned rett under distale ende av endotrakealtube. Deretter lokaliseres fremre og bakre trakealvegg ved hjelp av de karakteristiske trakealringbuene.
8. O fikserer trachea med non-dominant hånd og innstikksted palperes ut med pekefinger. Under fiberoptisk og evt. UL-guidet veiledning punkteres trachea i ønsket nivå. Det er ønskelig at innstikk skjer i midtlinjen, men posisjon mellom kl 10 og 02 er akseptabel.
9. Stålkanyle trekkes ut og guidewire føres gjennom plastkanyle som så fjernes. Det gjøres horisontal hudincisjon på ca 1,5 til 2 cm.
10. Vurder nå anestesidypde og suppler evt før neste steg. Det dilateres først over wire med liten hvit dilatator som blir stående. Deretter fuktes og geles one-step dilatatoren og føres sammen med hvit ledemandreng over guide-wire til den stopper på distale ende av den hvite ledemandrengen i høyde med hudsnittet.Vær obs på at guide-wire ikke skal være for langt inne (eget sølvmerke skal vise i proksimal ende av hvit ledemandreng). Dette er for å unngå at guide-wiren går ned i bronkiene og skader lungevev under selve dilatasjonen.
11. One-step dilatasjonen gjennomføres ved å føre dilatator, hvit ledemandreng, samt guide-wire sammen ned til sort markeringsmerke i 3 gradvise omganger. Motstanden kan variere, og man kan event. gjøre forsiktige borrebevegelser til sidene mens man trykker på nedover. Vanligst årsak til økt motstand er trakealring (trakeal ring ruptur er ikke sjeldent), men for lite hudsnitt og subkutane drag kan også forhindre den siste delen av dilatasjonen.Om mulig, la dilatator stå inne i 15-30 sek.
13. Vær nå klar med tracheostomikanyle og Anestesisykepleier 2 setter ventilator i stand-by.
14. One-step dilatoren byttes raskt ut med pre-loadet trakeostomi tube som føres over guide-wire og ledemandreng til den stopper i distale ende av ledemandreng i nivå med hudincisjonen. De tre enhetene føres deretter raskt ned i trakea på samme måten som med one-step dilatatoren. Vanligvis liten motstand, men med bruk av tube 9.0 kan det være behov for ny dilatasjon med single-step dilatator.
15. Ved utvikling av hypoksi og problematisk innføring av kanyle må det vurderes å avbryte prosedyren og ventilere via endotrakeal tube. Ved innføring av inneliggende eller ny endotrakeal tube bør O ha en finger i trakeotomiåpning for å hindre at tube går pre-trakealt gjennom åpningen.
16. Sug i tracheostomikanyle. Korrekt tubeleie verifiseres ved umiddelbart å koble til kapnografi på espiratoren Videre sjekkes trakea for pågående blødning og annen patologi ved å føre fiberoptisk skop ned i trakeostomi tuben.
17. Etter at korrekt leie av trakeotomitube er verifisert, fikseres trakeotomi tuben med DALE trakeostomitube borrelås fiksasjon (finnes i trakeotomitrallen), mens O sikrer trakeostomituben. Videre brukes spesial ”sølvfolie” trakeostomibandasje mellom hud og kanyle. Vanligvis minimal blødning i sårkantene. O er hele tiden ansvarlig for at trakeotomikanylen ikke dislokerer. A fjerner endotrakealtube og rengjør i øvre luftveier.
Prosedyren dokumenteres i pasientjournal med navn på inngrep (perkutan dilatasjonstrakeotomi a.m. Ciaglia), DRG kode (GBB00), og navn på Operatør/Anestesør i parantes. Journalnotatet skal være kortfattet, inneholde opplysninger om indikasjon, metode. kanyletype/str. (Portex Blue Line Ultra Suction Aid nr. ) og tekniske problemer underveis. Er pasienten spesielt lettblødende bemerkes dette. Verfisering av korrekt leie med fiberoptisk innsyn og kapnografi dokumenteres. Hypoksi og blødningsproblemer under og etter inngrepet dokumenteres også i notatet. Dersom ingen klinisk viktige komplikasjoner skriver man ”Ukomplisert prosedyre”. Rtg.thorax kontroll er ikke nødvendig for trakeotomien sin del.
Så lenge pasienten er kurarisert (1-2 timer), bør man fortsette propofol infusjonen. Plan for videre sedasjon avtales før operatør forlater rommet. I de første 48 t etter inngrepet er dislokasjon av trakeostomituben ut i subkutant vev en fryktet og potensielt livstruende komplikasjon. Dette unngår man ved å unngå drag og rykk i tuben ved stell og liknenede.
Søkeord: Tracheotomi, tracheostomi, PDT, trakeostomi, trakeotomi