Tromboseprofylakse ved gastrointestinal kirurgi
1. Bakgrunn og hensikt
Forebygge dyp venetrombose og lungeemboli hos pasienter innlagt på gastrokirurgisk avdeling, både for pasienter som behandles konservativt og gjennomgår gastrointestinale operasjoner. Forebygging av tromboemboliske hendelser inkluderer både tidlig mobilisering, bruk av gradert kompresjonsstrømper ev. intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC), væskebehandling, best mulige operasjonsteknikker, kort operasjonstid og antikoagulerende medikamenter.
2. Vurdering av risiko
Risiko for tromboembolisme
Caprini risikoskår er validert i en stor retrospektiv studie og er i dag det beste verktøyet for å skille mellom de ulike risikogruppene. Gruppene deles inn i:
• Meget lav risiko, 0 poeng (0.5 %)
• Lav risiko, 1-2 poeng (1.5 %)
• Moderat risiko, 3-4 poeng (3-4%)
• Høy risiko, 5 poeng eller høyere (> 3%)
Caprini risikoskår
Blødningsrisiko
Generelle faktorer
• Aktiv blødning, uavklart blødningsforstyrrelse, tidligere større blødning
• Alvorlig nyre- eller leversvikt
• Trombocytopeni
• Akutt slag, ukontrollert hypertensjon
• Spinalpunksjon, epidural- eller spinalanestesi siste 4 timer
• Bruk av antikoagulantia
Prosedyre-spesifikke faktorer
• Abdominal kirurgi
o Mann
o Preoperativ Hb < 13 g/dl
o Omfattende kirurgi, eks. ved to eller flere prosedyrer
o Vanskelig disseksjon
o > 1 anastomose
3. Behandling i henhold til risiko
Ved valg av tromboseprofylakse skal risiko for tromboembolisme veies opp mot risiko for blødninger. Ved kirurgisk behandling har operatøren ansvar for ev. preoperativ og oppstart av postoperativ profylakse.
Meget lav tromboembolisk risiko
• Gjelder blant annet ikke-opererte pasienter som alle får skår > 0
o Ingen medikamentell eller mekanisk tromboseprofylakse, kun tidlig mobilisering.
Lav tromboembolisk risiko
• Gjelder blant annet etter mindre kirurgiske prosedyrer hos ellers friske pasienter
o Bruk av kompresjonsstrømper i lårhøyde frem til utskrivelse eller mobilisering
o Ingen medikamentell profylakse
Moderat tromboembolisk risiko
• Profylakse med lavmolekylært heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering
o Enoksaparin (Klexane®) sc. 4000 E x 1 eller sc. dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1
Moderat tromboembolisk risiko med høy blødningsrisiko
• Mobilisering og kompresjonsstrømper i lårhøyde fremfor LMWH
Høy tromboembolisk risiko
• Profylakse med lavmolekylært heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering
o Enoksaparin (Klexane®) sc. 4000 E x 1 eller sc. dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1
• Mobilisering og kompresjonsstrømper i lårhøyde, ev. IPC
Høy tromboembolisk risiko med høy blødningsrisiko
• Kompresjonsstrømper i lårhøyde ev. IPC inntil risiko for blødning er tilstrekkelig redusert til at medikamentell profylakse kan gis
• Vena cava-filter skal ikke brukes som primær profylakse
4. Dosering og administrering av antikoagulantia
• Ved høy tromboembolisk risiko gis første dose 12 timer før operasjon
• Tromboseprofylakse før operasjoner med epidural anestesi skal kun gis etter samråd med ansvarlig anestesilege
• Første dose postoperativt skal gis etter 6 timer, med mindre spesielle perioperative forhold tilsier noe annet
• Enoksaparin og dalteparin gis subkutant
• Pasienter operert for kreft i abdomen eller bekkenet bør ha forlenget profylakse i 4 uker postoperativt, blå resept påføres «Tromboseprofylakse ved kirurgi», ICD 10 Refusjonskode: -20
• Alle IBD pasienter skal ha tromboseprofylakse under hele innleggelsen, også ved innleggelser uten kirurgiske prosedyrer og for pasienter som er fullt mobilisert
• IBD pasienter med høy tromboembolisk risiko bør ha forlenget profylakse i 14 dager etter utskrivelse
• Ved kirurgi for benigne tilstander gis tromboseprofylakse til full mobilisering
• Ved nyresvikt med GFR < 30 ml/min dosejusteres enoksaparin og dalteparin, bør ikke brukes ved GFR < 15 ml/min
• Ved leversvikt bør dosejustering baseres på måling av anti-Xa nivåer
• Kvinner med lav vekt (< 45 kg) og menn med lav vekt (< 57 kg) har økt risiko for blødninger med profylaktiske doser ved enoksaparin behandling
• Ved kontraindikasjoner for LMWH
o ASA 75 mg – 160 mg eller fondaparinuks (Arixtra®) sc. 2,5 mg x 1
Litteratur
Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse, Norsk selskap for Trombose og Hemostase
Felleskatalogen