Prosedyre for samhandling

1.        Hensikt:

            Ivareta samhandling med kommunehelsetjenesten for pasienter ved AFMR Lassa

2.        Omfang:

         Alle pasienter ved AFMR Lassa

3.        Ansvar:

Avdelingsoverlege

Seksjonsleder rehabilitering

Avdelingssykepleier

4.        Beskrivelse:

Når pasienter innlegges  akutt i spesialisthelsetjenesten

Helseforetakets ansvar og oppgaver:

1.    Sende egen melding om behov for rehabilitering til koordinerende enhet så tidlig som mulig, i tillegg til tidligmelding i tråd med bestemmelsen i delavtale 5.

2.    Igangsette rehabiliteringsprosessen ved behov.

 

Når pasienten blir henvisttil poliklinisk/ambulant rehabilitering eller innleggelse i spesialisthelsetjenesten

Helseforetakets ansvar og oppgaver:

1.    Vurdere pasientens rett til helsehjelp etter gjeldende retningslinjer (prioriteringsforskrift med -veileder) eventuelt videre sende henvisningen til annen del av helseforetaket. Vurdering av henvisning skal skje innen 10 virkedager.

2.    Informere pasient, henvisende instans/fastlege om resultat av vurderingen, og om fristen for når eventuell helsehjelp gis. Hvis pasienten vurderes til ikke å ha rett til eller behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal henviser gis veiledende tilbakemelding.

3.    Avdelinger som har spesielle inntakskriterier skal opplyse om dette på sine nettsider.

 

Når pasienten er til behandling i spesialisthelsetjenesten

Helseforetakets ansvar og oppgaver: (for pasienter som er i kontakt med kommunen og for nye pasienter)

1.    Varsle koordinerende enhet i kommunen så snart som mulig før utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten om pasientens helsetilstand og antatte behov for rehabilitering/tverrfaglige tjenester og eventuelt behov for tilrettelegging hjemme.

2.     Oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarig og koordinerte spesialisthelsetjenester. Koordinator skal samarbeide med kommunal koordinator/kontaktperson ved behov. Dersom pasienten ikke har IP skal koordinator sørge for å informere om retten til og hensikten med IP. 

3.     Varsle koordinerende enhet i kommunen så snart som mulig ved behov for individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen. Helseforetaket skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med IP 

4.     For pasienter med behov for videre rehabilitering i kommunen skal helseforetaket:

Innkalle koordinerende enhet, fastlege, og andre aktuelle samarbeidspartnere til samarbeidsmøte når det er hensiktsmessig.

 

Når pasienten skrives ut /tilbakeføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten

Helseforetakets ansvar og oppgaver:

1.       Sende epikrise og utskrivningsrapport til fastlege. Dersom pasienten trenger koordinerte tjenester skal epikrisen også gå til koordinerende enhet, etter pasientens samtykke. Dersom pasienten har behov for henvisning til fysioterapeut, logoped, psykolog mv. skal denne være klar ved utskriving og følger med bruker/pasient, om ikke annet er avtalt med kommunen.

2.       Lege i spesialisthelsetjenesten tar stilling til oppfølgingsbehov hos fastlege og hastegrad på oppfølgingen. Ved behov er helseforetaket behjelpelig med å bestille timeavtale hos fastlegen i dialog med pasienten og eventuelt pårørende før utskriving.

5.    Avvik:

Avvik meldes i synergi

6.        Kilder/Referanser:

Samhandlingsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene, tjenesteavtale 2 rehabilitering